ARTIGO ORIGINAL

Epidemiologia da doença
de Alzheimer no Brasil

Ricardo Nitrini1


RESUMO

O autor faz uma revisão dos estudos sobre epidemiologia da doença de Alzheimer (DA) no Brasil. A prevalência de DA aumenta progressivamente com a idade e, como a proporção de idosos na população brasileira vem se elevando rapidamente, estes estudos são importantes para definição de políticas de saúde pública. A partir da década de 1980, começaram a ser registrados os primeiros estudos populacionais e de registros de casos sobre a prevalência de demência e de DA. As principais conclusões desses estudos são que a DA é a forma mais freqüente de demência no Brasil e que a baixa escolaridade associa-se à maior prevalência. Estudos de caso-controle sugerem que o papel da apolipoproteína E pode ser menos importante como fator de risco para DA em nossa população. Apesar do número crescente de estudos epidemiológicos nos últimos anos, há necessidade de estudos de prevalência em outras regiões do país, quanto à incidência, ao coorte e sobre a taxa de mortalidade e alteração na sobrevida atribuíveis à DA. Devem ser estimulados trabalhos cooperativos e intercâmbio constante entre pesquisadores para a utilização de metodologia que permita comparações, tornando possível extrapolações para toda a população e a realização de estudos de meta-análise no futuro.

Unitermos: Doença de Alzheimer; Demência; Epidemiologia; Brasil; Apolipoproteína E.

 

ABSTRACT  

Epidemiology of Alzheimer's disease in Brazil

The author reviews the epidemiological studies on Alzheimer's disease (AD) in Brazil. The prevalence of AD increases with aging, and as the proportion of elderly in the Brazilian population is increasing rapidly, these studies are very important for public health policies. Since the 80's, population and case register studies on the prevalence of dementia and AD have been reported. The main conclusions of these reports are that AD is the most frequent cause of dementia in Brazil, and that low education is associated with higher prevalence of dementia. Case-control studies suggest that the role of apolipoprotein E as a risk factor for AD may be less important in the Brazilian population. In spite of the growing number of epidemiological studies that have been reported in the last few years, several studies need to be done, such as the prevalence in different regions of the country, incidence, cohort, mortality and survival studies. Cooperative studies and constant exchange of information among researchers should be stimulated in order to harmonize the methods to allow generalizations for the whole population, and the performance of metanalysis in the future.

Keywords: Alzheimer's disease; Dementia; Epidemiology; Brazil; Apolipoprotein E.

 


INTRODUÇÃO

A doença de Alzheimer (DA) transformou-se, a partir dos anos 70, de uma forma considerada relativamente rara de demência em uma das doenças mais freqüentes e que mais preocupações têm despertado na população. Duas são as causas principais desse fenômeno: a extensão do conceito de DA e o envelhecimento da população mundial.

Até a década de 1970, a DA era considerada uma forma de demência pré-senil, diferente da demência senil que, embora muito mais freqüente, despertava pouco interesse, talvez por ser considerada parte do processo de envelhecimento. A partir dessa época, devido ao fato de o substrato neuropatológico da DA e da demência senil serem o mesmo, ambas passaram a ser consideradas formas do mesmo processo, ampliando-se o conceito de DA que, desde então, inclui as formas pré-senil e senil. De início, usava-se a denominação demência senil do tipo Alzheimer para esta última forma, mas, atualmente, tem sido mais utilizada a denominação doença de Alzheimer para ambas (Jorm, 1990).

A prevalência da DA aumenta progressivamente com a idade (Jorm, 1990). O envelhecimento da população, fenômeno que se restringia a países ricos, tem se generalizado, aumentando o risco das doenças degenerativas em todo o mundo, particularmente da DA, transformando o que deveria ser celebrado como uma conquista da sociedade moderna em uma ameaça de epidemia para a qual não estamos ainda preparados (Kalache, 1998).

Envelhecimento da População
Brasileira

O aumento da proporção de idosos começou a ser constatado no Brasil, despertando o interesse dos pesquisadores a partir da década de 1980 (Kalache et al., 1987; Ramos et al., 1987; Berquó e Leite, 1988).

A expectativa de vida ao nascimento era de 43,2 anos no Brasil, em 1950, e aumentou para 57,1 anos em 1970 (Kalache et al., 1987). Apesar disso, a estrutura etária da população não se alterou naquele período, pois a principal causa do aumento foi a redução das taxas de mortalidade da infância, mantendo um país com grande predomínio de jovens, em que os idosos representavam 2,5% da população (Chaimowicz, 1998). Com o declínio da taxa de fecundidade a partir de meados da década de 1960, que caiu de 5,8 para 2,7 filhos por mulher de 1970 a 1991, o peso relativo dos jovens reduziu-se e houve aumento da proporção de idosos. Paralelamente,
a expectativa de vida ao nascimento superou os 65 anos em 1990 (Chaimowicz, 1998).

O aumento da proporção de idosos começou a ser verificado em 1960 e vem ocorrendo de maneira muito rápida, com estimativas apontando para que o Brasil passe da 16a- para a 6a- posição mundial em termos de número absoluto de indivíduos com 60 anos ou mais de 1960 a 2025 (Kalache et al., 1987). A proporção de idosos (com 65 anos ou mais) deverá aumentar de 5,1% em 2000 para 14,2% em 2050 (Chaimowicz, 1998).

Essas mudanças são extremamente preocupantes, devido às precárias condições econômicas e sociais dos idosos no Brasil (Berquó e Leite, 1988) e devido ao fato de que os problemas relacionados à saúde da infância ainda não foram adequadamente resolvidos (Ramos et al., 1987). Nos países desenvolvidos, ocorreu a transição epidemiológica, caracterizada pela substituição das doenças infecciosas pelas crônico-degenerativas, pelo deslocamento da maior carga de morbimortalidade dos grupos mais jovens para os mais idosos e pelo predomínio da morbidade sobre a mortalidade. No Brasil, onde persistem problemas já resolvidos em outros países, existe a "superposição epidemiológica" em que ambos os problemas convivem (Chaimowicz, 1998).

Dentre as condições crônico-degenerativas, a demência é uma das mais importantes causas de morbi-mortalidade. O envelhecimento da população brasileira torna-a vulnerável às demências, justificando que se avaliem os estudos sobre epidemiologia, particularmente da DA, sua causa mais freqüente, para apontar as linhas de pesquisa que devem ser implementadas.

Além da importância para a orientação de políticas de saúde pública, os estudos epidemiológicos podem contribuir para a compreensão dos processos etiopatogênicos quando estes são parcialmente desconhecidos, como ocorre na DA.

Prevalência de DA no Brasil

Os estudos de prevalência de demência enfrentam três grandes obstáculos: a ausência de teste diagnóstico que possa ser aceito como "padrão-ouro", a interferência dos critérios diagnósticos utilizados, se os do DSM-III-R, do DSM-IV ou do CID-10, por exemplo (Erkinjuntti et al., 1997), e a dificuldade na utilização de testes neuropsicológicos validados em outros países que podem ter acurácia muito diferente, dependendo de fatores culturais e sociais e necessitando de adaptação de itens ou de modificação dos escores de corte.

Os estudos de prevalência realizados no Brasil podem ser divididos em estudos de registros de casos e populacionais.

Estudos de registros de casos

Os estudos de prevalência de demência entre idosos asilados, institucionalizados ou em atendimento ambulatorial não refletem a real prevalência de demência na população, mas são de realização mais simples e de menor custo.

Em revisão sobre a epidemiologia dos distúrbios psiquiátricos realizados em nosso meio, Blay (1989) ressalta que os primeiros estudos, anteriores a 1980, interessaram-se pela população adulta e apenas circunstancialmente referiam-se aos idosos.

Viana e Rouquayrol (1988) avaliaram os registros de um hospital psiquiátrico de Fortaleza no período de 1978 a 1985 e constataram que 1,2% dos pacientes internados receberam o diagnóstico de demência, mas, quando apenas os indivíduos com 65 anos ou mais foram considerados, a proporção de demência entre as internações foi de 21,7%.

Viana et al. (1990) examinaram 63 idosos de um asilo de Fortaleza e constataram prevalência de demência de 54,9%, baseados na avaliação neurológica. Analisaram a sensibilidade e a especificidade de testes de rastreamento em comparação com a avaliação neurológica.

Cunha (1990), em Belo Horizonte, investigou a ocorrência de formas reversíveis de demência em atendimento ambulatorial em clínica geriátrica. Demência potencialmente reversível foi identificada em 22 dentre 106 idosos com demência, mas apenas 1 doente melhorou com tratamento específico. Constatou-se que demências de etiologia degenerativa foram mais freqüentes que as vasculares.

Nitrini (1993), em São Paulo, avaliou 100 pacientes ambulatoriais com demência atendidos em hospital público e em clínica privada, com diagnóstico baseado no DSM-III-R e no Mini-exame do Estado Mental (Folstein et al., 1975). Constatou-se que a DA foi a causa principal de demência (54%), seguida pela demência vascular (20%). A DA foi a causa mais freqüente de demência, independentemente do nível socioeconômico dos pacientes (Nitrini et al., 1995).

Almeida et al. (1997) avaliaram 351 indivíduos com mais de 60 anos atendidos em centro de saúde em São Paulo e constataram déficit cognitivo em 13,4%, baseados no Abbreviated Mental Test Score (Hodkinson, 1972).

Engelhardt et al. (1998) realizaram rastreamento cognitivo de 292 idosos institucionalizados no Rio de Janeiro, utilizando o Mini-exame do Estado Mental com escores de corte diferenciados em função da escolaridade, como proposto por Bertolucci et al. (1994). Constataram comprometimento cognitivo em 52,4%.
Quando os idosos foram classificados em "idosos jovens" (65-84) e "idosos velhos" (85-108), comprometimento cognitivo foi constatado em 43,8% e 67,3% dos indivíduos, respectivamente.

Estudos populacionais

Almeida Filho et al. (1984) realizaram o primeiro estudo populacional de prevalência de desordens mentais em idosos vivendo na comunidade. Avaliaram amostra de 139 habitantes com mais de 55 anos de uma área de baixa renda da cidade de Salvador, Bahia, utilizando o Questionário de Morbidade Psiquiátrica de Adultos (Santana, 1978; apud Almeida Filho et al., 1984). A prevalência de "quadros orgânico-cerebrais" foi de 4,3%, taxa que se elevou para 6,8% quando apenas os 44 indivíduos com mais de 65 anos foram considerados.

Blay et al. (1989) aplicaram uma versão do Face-Hand Test (Fink et al., 1952), um teste projetado para detectar "síndromes psicorgânicas" na população idosa, em 91 idosos com 65 anos ou mais vivendo na comunidade, em São Paulo. Constataram cinco casos de distúrbios psicorgânicos, correspondendo à prevalência de 5,5%.

Veras e Coutinho (1991) avaliaram a prevalência de depressão e de "síndrome cerebral orgânica" em população de idosos (60 anos ou mais) de três distritos da cidade do Rio de Janeiro, utilizando um questionário baseado no Short-Care (Gurland et al., 1984). A prevalência de "síndrome cerebral orgânica" foi muito diferente nos três distritos, sendo de 5,9% em Copacabana, 9,8% no Méier e de 29,7% no distrito de Santa Cruz. Os valores dos primeiros dois distritos foram considerados similares aos observados em outros países utilizando metodologia semelhante (Veras, 1995). Em Santa Cruz, a prevalência tão elevada, provavelmente, deveu-se à inadequação do teste para a baixa escolaridade da população.

Em estudo realizado em Catanduva, cidade com 100.942 habitantes, localizada no interior de São Paulo, Herrera et al. (1998) avaliaram em domicílio 1.660 indivíduos com idade igual ou superior a 65 anos, correspondendo a cerca de 25% da população idosa residente na zona urbana. Com base no desempenho no Mini-exame do Estado Mental, com escores de corte diferenciados, conforme a escolaridade, e no Questionário de Atividades Funcionais de Pfeffer (Pfeffer et al., 1982), foram selecionados indivíduos com suspeita de demência que foram investigados de modo mais aprofundado. As prevalências de demência em geral e a da DA em particular, de acordo com a idade, podem ser observadas na tabela 1.

As prevalências observadas são similares às constatadas em metaanálise da literatura realizada por Jorm et al. (1987), como se vê na tabela 2.

 

Duas conclusões do estudo de Catanduva merecem especial destaque. A demência foi mais comum em analfabetos (12,1%) que em indivíduos com escolaridade de 8 anos ou mais (2,0%), diferença estatisticamente significativa. A DA foi mais comum em mulheres, com diferença que foi estatisticamente significativa mesmo após correção das variáveis idade, escolaridade e nível socioeconômico. Esses dados são importantes devido à baixa escolaridade de nossa população, principalmente entre os idosos, e ao fato de que a população idosa é predominantemente feminina (Berquó e Leite, 1988).

Um tipo de estudo muito interessante e que pode servir de modelo a outros vem sendo realizado por Meguro et al. (1998) na população japonesa que migrou para São Paulo proveniente da província de Miyagi. A comparação entre as prevalências de DA e de outras doenças relacionadas na população que vive no Brasil com as dos indivíduos que não migraram poderá contribuir para a compreensão da importância de fatores genéticos e ambientais.

Outro estudo relacionado ao tema dessa revisão foi recentemente realizado por Xavier (1999), que avaliou a prevalência do declínio cognitivo associado ao envelhecimento em idosos com mais de 80 anos residentes na comunidade, em Veranópolis, cidade do Rio Grande do Sul. Constatou-se que 19,7% dos 66 indivíduos examinados apresentavam declínio cognitivo associado ao envelhecimento e que este foi o problema de saúde mental mais comum entre idosos octagenários.

Incidência de DA no Brasil

Estudos de incidência fornecem dados mais precisos, mas são mais difíceis de realizar porque exigem a fase inicial de avaliação e pelo menos uma reavaliação alguns anos mais tarde. Ramos et al. (1998) têm acompanhado uma coorte de 1.667 idosos vivendo na comunidade em São Paulo, mas seus resultados ainda não foram registrados.

Estudos de caso-controle

Estudos de caso-controle baseiam-se na estratégia de identificar casos de DA e compará-los com controles com relação à exposição ou à presença de fatores de risco. Também são utilizados para a definição de valores de corte e da acurácia de testes neuropsicológicos, tema que não será focalizado nesta revisão.

Alguns estudos deste tipo realizados no Brasil avaliaram fatores de risco genético, principalmente o papel do polimorfismo da apoliproteína E (APOE) em nossa população. APOE é uma proteína do plasma relacionada com o transporte de colesterol e codificada por um gene localizado no cromossomo 19. Há três alelos (e2, e3 e e4) e seis fenótipos correspondentes. Em populações caucasianas, o alelo mais freqüente é o e e3, ocorrendo em cerca de 75% dos cromossomos, enquanto as freqüências dos alelos e2 e e4 são de 8% e 15%, respectivamente. Estudos epidemiológicos demonstraram que, em indivíduos com DA, a freqüência do alelo e4 é desproporcionalmente elevada, com valores geralmente situados entre 25% e 40%. Pessoas com um alelo e4 têm razão de chance (odds ratio: OR) entre 2,2 e 4,4 de desenvolver DA que pessoas com alelos e3/e3, enquanto os homozigotos para o alelo e4 têm OR de 5,1 a 34,3. Além disso, os portadores do alelo e4 tendem a desenvolver os sintomas de DA mais precocemente, efeito ainda mais evidente nos homozigotos. Em contraste, o alelo e2 pode conferir um discreto efeito protetor porque sua freqüência tem sido referida como um pouco menor entre indivíduos com DA que na população geral, mas este resultado não tem se reproduzido sistematicamente. Quando indivíduos com alelos e2/e3 apresentam DA, a idade de início é mais avançada que nos portadores de e4 (Farrer et al., 1997).

A importância do alelo e4, aparentemente, não é a mesma nos diversos grupos étnicos, com valores diferentes de OR (Farrer et al., 1997). Em árabes residentes em Israel, por exemplo, a prevalência de DA é elevada (20,5% dos indivíduos com mais de 60 anos), enquanto o alelo e4 é relativamente incomum tanto em controles como em pacientes (Bowirrat et al., 1999).

Alguns estudos realizados no Brasil sugerem que o papel do alelo e4 pode ser menos importante em nossa população. Larrandaburu et al. (1997) estudaram população caucasóide do sul do Brasil e encontraram freqüências do alelo e4 de 34% e de 11% em 12 pacientes com DA e 100 controles, respectivamente. Almeida & Shimokomaki (1997) constataram prevalências do alelo e4 de 22,1% e de 8,9%, na cidade de São Paulo, em 43 casos de DA provável e 56 controles, enquanto Souza et al. (1998), em cidade do interior do estado de São Paulo, verificaram 25% e 7% em 18 pacientes com DA e 14 controles, respectivamente. Esses estudos avaliaram um número relativamente pequeno de indivíduos, de modo que as prevalências baixas do alelo e4 nos estudos brasileiros, tanto entre controles como em pacientes com DA, necessitam de confirmação.

Caramelli et al. (1999) analisaram fatores de risco para doença vascular em pacientes com DA e controles. Os níveis séricos de colesterol, triglicérides e lipoproteína A não diferiram nos dois grupos, mas a apolipoproteína B apresentou níveis mais elevados, de modo estatisticamente significativo, nos pacientes com DA. Oliveira e Zatz (1999) têm estudado os polimorfismos relacionados com o gene transportador da serotonina em pacientes com DA e controles.

Considerações finais

A epidemiologia da DA é linha de pesquisa relativamente recente no Brasil, mas que precisa desenvolver-se com rapidez para permitir estratégias de saúde pública adequadas às características de nossa população. São necessários estudos de prevalência em outras regiões do país, estudos de incidência e de coorte que incluam o declínio cognitivo associado ao envelhecimento. A utilização de métodos epidemiológicos ainda não aplicados na pesquisa brasileira, como a taxa de mortalidade atribuível à DA e a influência da doença na sobrevida dos pacientes, deverá contribuir para a definição dessas estratégias.

A característica multirracial do país, a presença de populações indígenas e a ocorrência de grupamentos étnicos em que predominam caucasóides ou negros
poderão permitir análise de fatores de risco genéticos e ambientais, contribuindo para a compreensão da etiopatogenia da DA.

Há necessidade de estudos cooperativos e de constante intercâmbio entre os pesquisadores para a utilização de metodologia comum ou compatível nos diversos estudos, tornando possível extrapolações
para toda a população e a realização de estudos de metaanálise no futuro.

 


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1 Professor Associado do Departamento de Neurologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

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