Relato de Caso - (Residência)


Transtorno obsessivo-compulsivo em criança

Aratangy EW 1, Lenk PGC 1

1 Departamento e Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo (IPq-HC-FMUSP)

Introdução: Usualmente o transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) aparece nos adolescentes e nos adultos jovens. Apresentamos uma criança com habilidades precoces, avaliada com os instrumentos YGTSS 2a versão e pelo CY-BOCS para transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e tiques.

Relato de Caso: Criança, H, de 3 anos e 5 meses que lava louças, as seca e as guarda, lava a pia. Ele “não consegue ver nada sujo”, varre a casa, passa pano no chão, puxa a água do chuveiro, lava a própria mamadeira. Troca de roupa na hora se esta ficar suja. Separa e classifica brinquedos, por tamanho, cor ou tipo. Se contrariado, irrita-se e chora. Movimenta a língua para os lados e para frente, tocando o queixo. Rói as unhas. Puxa os cabelos. Episódios de auto-agressão. Repete frases que escuta e as demandas dele.

Conclusão: Salientamos a importância de diagnóstico e tratamento precoce a fim de prevenir as dificuldades que poderia ter o paciente no futuro com o estresse de adaptação social.



Estratégias terapêuticas no manejo de paciente
portador de esquizofrenia refratária com neutropenia induzida por clozapina

Brunoni AR 1, Gallucci Neto J 1, Zanetti MV 1

1 Departamento e Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo (IPq-HC-FMUSP)

Introdução: O manejo do paciente portador de esquizofrenia refratária não está bem estabelecido na literatura. Descrevemos as estratégias terapêuticas utilizadas em um paciente internado em nossa enfermaria.

Relato de Caso: FRP, sexo masculino, 26 anos, portador de esquizofrenia há oito anos, com evolução desfavorável da doença (cinco internações psiquiátricas prévias e duas tentativas de suicídio). Apresentava quadro caracterizado por alucinações auditivas, delírios paranóides, místicos, grandiosos, excitabilidade, auto/hétero-agressividade, embotamento afetivo, retraimento social e contato pobre, sem remissão dos sintomas positivos. Já utilizou haloperidol, clorpromazina, quetiapina e risperidona em doses adequadas, com melhora parcial, apresentando como efeitos colaterais discinesia tardia e sintomas extrapiramidais. Internado para associação de eletroconvulsoterapia com clozapina, houve melhora discreta, porém evoluiu com neutropenia grave (600 a 700 neutrófilos) com 325 mg/dia de clozapina e piora dos sintomas com a redução da dose. Foi introduzida amisulprida e titulada até 800 mg/dia, com melhora apenas dos sintomas negativos. Com o uso de lítio houve reversão da neutropenia e foi possível aumentar a clozapina; paciente apresentando melhora substancial dos sintomas positivos.

Conclusão: Associação de clozapina com amisulprida ou uso de lítio na neutropenia por clozapina são estratégias pouco praticadas em nosso meio e que se demonstraram úteis neste paciente.



Transtorno afetivo bipolar em paciente portadora de epilepsia de lobo temporal

Brunoni AR 1, Nakata ACG 1, Soares SMSR 1

1 Departamento e Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IPq-HC-FMUSP)

Introdução: Alta taxa de recidiva, cronicidade e gravidade no transtorno afetivo bipolar (TAB) requerem terapia farmacológica combinada. Entretanto, presença de comorbidade clínica indica plano terapêutico específico. Segue o caso de paciente com TAB e epilepsia de lobo temporal (ELT). 

Relato de Caso: Paciente feminina, 30 anos, em acompanhamento psiquiátrico há sete anos por TAB tipo III refratário. O quadro teve início em 2000, com episódio depressivo refratário ao uso de duloxetina, paroxetina e imipramina associada ao lítio. Em 2002 apresentou convulsão tônico-clônica generalizada, não investigada. Em 2004, depois da introdução de tranilcipromina, a paciente apresentou episódio de mania, chegando a abandonar sua casa. Em 2006 apresentou outro quadro com excitação, pensamentos obsessivos de automutilação e crises convulsivas; foi usado ziprasidona, risperidona e ácido valpróico (até 1.250 mg), sem melhora, sendo indicada internação. Durante a internação, o quadro convulsivo foi investigado com eletroencefalogramas e exames de imagem que foram sugestivos de ELT. Ácido valpróico foi aumentado até 1.750 mg, associado venlafaxina até 150 mg e retirado antipsicóticos, com remissão dos pensamentos obsessivos e diminuição dos sintomas ansiosos e depressivos.

Conclusão: Este caso ilustra a necessidade da investigação de comorbidades clínicas em pacientes com doenças de eixo I ditas “refratárias”, especialmente em quadros de evolução atípica com sintomas inespecíficos.


 

Psicose orgânica associada a raquitismo resistente à vitamina D tipo IIA

Brunoni AR 1, Nakata ACG 1, Monteiro LC 1, Fonseca Jr.1, Trigo T 1, Calmon E 1, Tung TC 1

1 Serviço de Interconsultas do Departamento e Instituto de Psiquiatria do Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IPq-HC-FMUSP)

Introdução: A associação entre raquitismo resistente à vitamina D tipo IIA (HVDRR-IIA), calcificações nos gânglios da base e psicose orgânica ainda não foi descrita pela literatura.

Relato de Caso: GSF, homem, 23 anos, apresentou alopecia aos 14 dias de vida e crises convulsivas secundárias à hipocalcemia com 4 meses de idade. Realizado diagnóstico clínico-laboratorial de HVDRR-IIA aos 6 meses, iniciou tratamento com calciferol e carbonato de cálcio, mantendo-se assintomático até 1999 (15 anos), quando voltou a apresentar convulsões pela hipocalcemia. TC crânio evidenciou calcificação estriatal frontal. Mãe relatou que vinha apresentando dificuldade no contato social, isolamento, abulia, apatia, heteroagressividade, alucinações visuais e pensamento mágico. O quadro não foi valorizado na época. Em 2004, somam-se a estes sintomas pensamento desagregado, delírios frouxos, perda dos cuidados pessoais e interrupção dos estudos. Estudos de neuroimagem evidenciaram calcificações em gânglios da base. Introduzido olanzapina até a dose de 15 mg/dia, com remissão dos sintomas positivos e recuperação parcial das atividades sociais e dos cuidados pessoais.

Conclusão: As calcificações nos gânglios da base provavelmente ocorreram pela doença de base (HVDRR-IIA) e resultaram psicose esquizofreniforme, o que nos permite levantar a hipótese de que a deficiência de vitamina D pode levar à psicose por meio de uma alteração endofenotípica (calcificações nos gânglios da base).

 

Psicose e epilepsia

Duarte LS 1, Moreno RA 1, Santos CHR 1, Marchetti RL1

1 Departamento e Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IPq-HC-FMUSP)

Introdução: A epilepsia é o mais freqüente entre os transtornos neurológicos graves e cursa com grande prevalência de transtornos mentais, entre eles transtornos psicóticos com prevalência de 2% a 8%. Os transtornos psicóticos interictais geralmente têm curso crônico e muitas vezes evolução semelhante à esquizofrenia.

Relato de Caso: Relatamos o caso de um paciente de 46 anos com epilepsia de lobo temporal secundária a esclerose mesial temporal com atividade desde a infância. Desenvolveu em idade adulta um quadro delirante complexo e sistematizado referindo ter sua personalidade dividida e que seu ego, superego e sua alma estavam contra si. Explica que isso aconteceu depois de uma briga com seus advogados e que, desde então, sofre perseguição por seu ego, superego e sua alma. Conta que eles não querem que ele melhore, impedem a absorção das medicações, desencadeiam crises epilépticas e eventualmente fazem-no evacuar nas calças. Foi internado para investigação clínica e tratamento. Fez uso de ziprasidona com resposta parcial do quadro delirante e manteve uso de fenobarbital e carbamazepina em doses adequadas com controle parcial de crises. 

Conclusão: Esse paciente possui uma epilepsia de lobo temporal refratária a tratamento. Possui um quadro psicopatológico rico com psicose interictal de evolução crônica, também com resposta parcial ao tratamento. Esse paciente é um possível candidato para cirurgia para epilepsia.

 

Cuidados paliativos em paciente com demência
terminal – relato de caso

Gil-Jr. LA 1, Branco TC 1, Sitta MC 1

1 Departamento e Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IPq-HC-FMUSP)

Introdução: O envelhecimento é fenômeno mundial associado a crescimento das doenças crônicas degenerativas, inclusive quadros demenciais. Os cuidados paliativos visam à melhora da qualidade de vida do paciente e seus familiares diante da terminalidade da vida.

Relato de Caso: OR, feminino, 75 anos, três filhos, atendida em 2004 com demência de Alzheimer. Apresentava-se com MEEM – 16 e foi iniciado rivastigmina. Permaneceu estável até dezembro de 2005 (ABVDs – 3). A piora da agressividade, memória e funcionalidade culminaram na institucionalização em 2006 (MEEM – 10). Infecções urinárias de repetição, escaras infectadas e imobilidade resultaram internação na psiquiatria. Apresentava-se em estágio avançado da demência. Foi avaliada pela interconsulta da geriatria e diante da gravidade, complicações e prejuízo da qualidade de vida, decidiu-se pela implantação de cuidados paliativos com manejo ótimo dos sintomas, analgesia e limitação de manobras de suporte avançado de vida. Houve controle da dor e do desconforto respiratório. Foi oferecido suporte religioso e 12 dias após a primeira avaliação evoluiu a óbito. 

Conclusão: Os cuidados paliativos são fundamentais na condução de casos terminais, promovendo conforto ao paciente e aos familiares. Ressalta-se a importância da intervenção multiprofissional e interdisciplinar e a necessidade de diálogo entre equipe e familiares em casos de demência avançada.

 

Eletroconvulsoterapia em paciente com miastenia gravis

Gross M 1, Nakamura L 1, Ramos R 1

1 Departamento e Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IPq-HC-FMUSP)

Introdução: A eletroconvulsoterapia (ECT) tem sido utilizada há décadas com bons resultados. Sua segurança foi comprovada ao longo do tempo e, com isso, as contra-indicações tornaram-se mais restritas. O seguinte relato mostra as conseqüências da aplicação de ECT em paciente com transtorno afetivo bipolar (TAB) e miastenia gravis.

Relato de Caso: O paciente AB, de 68 anos, iniciou quadro depressivo em 1972. Depois de surto psicótico, teve diagnóstico alterado para TAB, sempre com resposta parcial às medicações, restaurando eutimia apenas com ECT. Em 2002, teve diagnóstico de miastenia gravis, iniciou tratamento com corticóides, mas não parou o ECT de manutenção. Apresentou quadro psicótico em 2006, foi internado no IPq, passou a realizar ECT três vezes por semana, após aval da neurologia; depois de 15 dias, apresentou piora importante da miastenia. Foi transferido para a UTI, onde permaneceu por dois meses, foi traqueostomizado e teve diversas infecções. Recebeu alta da neurologia após seis meses, apresentava-se então depressivo. A equipe da neurologia liberou o paciente para nova realização de ECT.

Conclusão: Miastenia gravis, quando bem controlada, não impede a realização de ECT. Entretanto, quando há piora do quadro psiquiátrico e é necessário maior número de sessões de ECT, a dose de corticóide deve ser aumentada para evitar descompensação da miastenia.

 

Lesões em gânglios da base e sistema límbico: fator de risco para discinesia tardia secundária a antipsicóticos? Descrição de caso clínico

Guimarães FM 1, Teng CT 1

1 Departamento e Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IPq-HC-FMUSP)

Introdução: Quadros psiquiátricos com lesões cerebrais bem definidas cursam com maiores dificuldades no tratamento. Apresentamos o caso de uma paciente com suspeita de vasculite, encaminhada ao pronto-socorro por quadro de mania orgânica, que evoluiu com discinesia tardia após uso de ziprasidona. 

Relato de Caso: Paciente do sexo feminino, 28 anos, no início de 2004 apresentou diplopia e disartria. RNM evidenciou lesões sugestivas de vasculite em mesencéfalo, ínsula e lobo temporal esquerdo. Em setembro de 2004, durante pulso de corticóide e ciclofosfamida, apresentou quadro súbito de agitação, movimentos estereotipados, desinibição e erotização. Foi tratada com ziprasidona e ácido valpróico com resposta parcial. A pulsoterapia foi suspensa em julho de 2005 por resposta insatisfatória, apesar da regressão parcial das lesões. Em novembro de 2005 surgiu um quadro de discinesia tardia de evolução rápida, sendo atribuído à ziprasidona. Com a clozapina, foi obtida resposta insatisfatória da discinesia e da mania. Manteve sintomas maníacos leves, resistente ao uso de antipsicóticos atípicos e estabilizadores de humor, além da discinesia grave.

Conclusão: Lesões orgânicas cerebrais cujas localizações explicam os quadros psiquiátricos apresentam evolução atípica e com resistência aos tratamentos convencionais. Nesse caso, as lesões constituíram um fator de risco para discinesia tardia, mesmo com uso de antipsicóticos atípicos.

 

Síndrome do sotaque estrangeiro
em psicose sem lesão neurológica

Lenk PGC 1, Aratangy EW 1, Gallucci Neto J 1

1 Departamento e Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IPq-HC-FMUSP)

Introdução: Síndrome do sotaque estrangeiro (foreign accent syndrome) é uma manifestação rara em quadros psiquiátricos, ocorrendo, em geral, em lesões orgânicas específicas das áreas corticais relacionadas à linguagem. Descrevemos um caso psiquiátrico tratado com bons resultados.

Relato de Caso: Paciente feminina de 48 anos, com diagnóstico prévio de depressão, apresentou episódio psicótico que cursou com delírio paranóide, comportamentos persecutórios e alterações duradouras de linguagem. Apresentava alterações mantidas de ritmo e entonação prosódica, semântica e sintaxe. Investigação neurológica inocente (incluindo RNM). Remissão completa depois da utilização de risperidona.

Conclusão: Relato de caso sobre tratamento de síndrome do sotaque estrangeiro em caso de psicose sem lesão orgânica.

 

Hiperprolactinemia e obesidade secundárias ao uso de antipsicóticos atípicos

Lima AB 1, Reis A 1, Lima DP 1, Aratangy EW11

1 Projeto de Esquizofrenia (Projesq) do Departamento e Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IPq-HC-FMUSP)

Introdução: Este relato mostra as alterações clínicas causadas pelo tratamento em longo prazo com antipsicóticos de segunda geração. Discutiu-se, principalmente, problemas endocrinológicos, como obesidade, dislipidemia e alterações secundárias ao aumento da prolactina.

Relato de Caso: Paciente desenvolveu quadro esquizofrênico aos 19 anos, quando tinha IMC de 19 e apresentava caracteres sexuais secundários sem alterações. Sua esquizofrenia mostrou-se de difícil controle, e aos 28 anos foi encaminhada para o IPq por tal motivo. Quando chegou ao IPq, a paciente já apresentava obesidade mórbida e hiperprolactinemia. O aumento da prolactina causara mamas excessivamente crescidas (gerando, inclusive, problema osteoarticular) e amenorréia há três anos. Apesar de encontrar-se em um centro de excelência não foi possível melhorar nenhum destas variáveis nos últimos seis anos.

Conclusão: Há uma grande importância em prevenir ganho de peso e dislipidemia em pacientes esquizofrênicos, pois uma vez instalado o quadro de obesidade, não há alternativas comprovadas na literatura que resultam diminuição significativa do peso. A elevação constante da prolactina, que muitas vezes passa despercebida ao psiquiatra, é clinicamente relevante e deve ser evitada. O estado de hiperprolactinemia pode estar associado a osteoporose e a maior risco para CA de endométrio.

 

Comorbidade entre síndrome de dependência
e transtorno afetivo bipolar

Lima AB 1, Amaral R 1, Lima DP 1, Aratangy EW 1

1 Grupo de Estudos de Álcool e Drogas Ilícitas (Grea) do Departamento e Instituto de Psiquiatria do
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IPq-HC-FMUSP)

Introdução: Este relato mostra uma associação importante de diagnósticos: o transtorno bipolar e a síndrome de dependência a substâncias. Discutimos aspectos diagnósticos e terapêuticos desta comorbidade tão freqüentemente descrita.

Relato de Caso: Paciente chegou ao ambulatório do Grea por causa de um quadro de dependência a opióides, já resolvida, e a uma atual síndrome de dependência a benzodiazepínicos. Também apresentava sintomas afetivos, como irritabilidade, tristeza e desânimo. Já era acompanhada por psiquiatras há mais de 10 anos, e duas vezes durante o seu acompanhamento foi aventada a hipótese diagnóstica de TAB. Durante o seu acompanhamento no Grea a paciente foi internada, recebendo diagnóstico de depressão. Com o decorrer do acompanhamento ambulatorial seu diagnóstico foi mudado para TAB após ser presenciada, no serviço, virada maníaca que resultou internação em hospital psiquiátrico da rede pública.

Conclusão: O diagnóstico mais precoce de TAB poderia ter evitado muito sofrimento para a mencionada paciente. O tratamento adequado do TAB fez que o número de recaídas diminuísse de forma considerável.

 

Agitação em quadros demenciais:
a importância de uma boa clínica

Lima AB 1, Ferreira RCR 1, Lima DP 1, Aratangy EW 1

1 Projeto da Terceira Idade (Proter) do Departamento e Instituto de Psiquiatria do
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IPq-HC-FMUSP)

Introdução: Este relato de caso tem como objetivo discutir as diferentes possibilidades diagnósticas de agitação em pacientes demenciados. Enfatizamos no relato a importância de um bom exame físico e avaliação laboratorial.

Relato de Caso: Paciente acompanhada no Proter por demência mista de Pick e Alzheimer. Seu quadro iniciou-se aos 55 anos com comprometimento cognitivo e desinibição que evoluíram rapidamente para comportamento inadequado caracterizado por inquietação psicomotora, empobrecimento do discurso, inabilidade social, grande dificuldade de ficar parada. Esta agitação permanecia como quadro basal com o qual a família aprendera a lidar. Em março de 2007, a paciente foi ao ambulatório muito agitada. A princípio, foi considerado tratar-se de um piora do curso da doença, porém no exame físico notou-se fácies álgica. Foi sugerida, então, a hipótese de delírio por odontalgia. A paciente foi encaminhada à odontologia que confirmou a hipótese. Depois da primeira consulta na odontologia, a paciente retornou ao seu padrão usual de comportamento. Após dois meses o paciente teve episódio similar causado por infecção urinária.

Conclusão: Tratar a agitação como parte do curso da demência sem investigar outras possíveis causas orgânicas ou funcionais pode levar a um uso excessivo e iatrogênico de medicações e ao não diagnóstico de condições potencialmente fatais.

 

Diagnóstico diferencial entre síndrome de Asperger, transtornos de personalidade do cluster
A e fobia social: relato de caso

Morikawa M 1, Stravogiannis A 1, Spolon M 1, Stump GV 1, Vadasz E 1

1 Serviço de Psiquiatria da Infância e Adolescência (Sepia) do Departamento e Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IPq-HC-FMUSP)

Introdução: O diagnóstico diferencial entre a síndrome de Asperger, os transtornos de personalidade do cluster A e a fobia social pode ser de difícil realização, pois em todos eles existe pronunciada dificuldade nos relacionamentos interpessoais, resultando isolamento social. No presente relato, discute-se cada diagnóstico e como se aplicam ao caso em questão.

Relato de Caso: DC, masculino, 30 anos, com atraso no desenvolvimento da linguagem, entonação vocal peculiar, isolamento social, dificuldades escolares, episódios auto e heteroagressivos, ideação auto-referente, dificuldade de aceitar afeto dos familiares, temor de magoar as pessoas, de ser rejeitado. Iniciou interesse por computação no colegial, formando-se depois em engenharia de computação. Quer arrumar emprego, porém tem dificuldade marcada nas entrevistas. Procurou atendimento no ambulatório de transtornos do desenvolvimento para saber se é “autista ou asperger” [sic]. 

Conclusão: O paciente em questão apresenta características dos três transtornos citados anteriormente: atraso na linguagem, isolamento social e interesse específico (sugestivo de Asperger), vontade de interagir com outras pessoas e medo de ser rejeitado (fobia social), auto-referência (transtorno de personalidade esquizotípica), dificultando a definição diagnóstica.

 

Transtorno psicótico e tuberculose: revisão de literatura e um caso ilustrativo

Morikawa M 1, Stravogiannis A 1, Spolon M 1, Cruz CA 1, Silva CR 1, Boarati MA 1, Fu-I L1

1 Serviço de Psiquiatria da Infância e Adolescência (Sepia) do Departamento e Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IPq-HC-FMUSP)

Introdução: Diversas são as causas relacionadas à tuberculose que podem culminar em um quadro psicótico, como meningite tuberculosa, tuberculomas múltiplos e psicose induzida pelo uso da isoniazida. No presente trabalho, procedeu-se a um relato de caso e à revisão da literatura sobre o assunto.

Relato de Caso: Descreveu-se o caso de adolescente de 17 anos que se apresentava no primeiro surto psicótico, concomitantemente a quadro de tuberculose pulmonar, vindo em tratamento com pirazinamida, rifampicina e isoniazida. Internada, teve boa resposta à olanzapina e recebeu alta mantendo o esquema antituberculoso.

Conclusão: A maior parte da literatura a respeito consiste de relatos de casos que descrevem quadros psicóticos induzidos pelo uso da isoniazida (inclusive descrevendo caso de suicídio), porém outras drogas usadas no tratamento da tuberculose também podem ser implicadas na gênese de quadros semelhantes, como o etambutol e a ciprofloxacina. Ainda não foram desenvolvidos trabalhos consistentes relacionando, com nexo causal, a tuberculose e seu tratamento ao surgimento de sintomas psicóticos.

 

Tricotilomania com duração prolongada:
relato de um caso

Morikawa M 1, Turkiewicz G 1, Spolon M 1, Stravogiannis A 1, Labadia E 1, Castro LL 1, Gorenstein GZG 1, Costa CZG 1, Morais RMCB 1, Asbahr FR 1

1 Serviço de Psiquiatria da Infância e Adolescência (Sepia) do Departamento e Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IPq-HC-FMUSP)

Introdução: A tricotilomania é um evento raro que ocorre em todas as faixas etárias, porém apresenta picos na idade pré-escolar e no início da adolescência. Os relatos de caso ou séries de casos com pequena amostra, em geral, associam-se à descrição de tricobezoares. O relato a ser apresentado servirá para discutir a dificuldade na abordagem deste transtorno.

Relato de Caso: J, 13 anos, negra. Apresenta tricotilomania associada a onicofagia desde os 5 anos, sem evento desencadeante. Na primeira avaliação em 2006, apresentava sintomas ansiosos e somáticos (taquicardia, sudorese, tremores), medo de falhar e ansiedade antecipatória. Negava sintomas obsessivos ou fóbicos. Vinha em uso de sertralina 50 mg/d há um ano, sem qualquer resposta. Foi tentada a troca para fluoxetina até 80 mg/d, com melhora parcial. Associado topiramato, até 400 mg/d, sem déficit cognitivo ou sonolência. Apresentou melhora significativa da tricotilomania. 

Conclusão: A literatura sugere que a tricotilomania está associada a sintomas de depressivos, ansiosos, onicofagia e evitação social. Quanto ao tratamento, alguns estudos sugerem o benefício do uso de ISRS, com ou sem olanzapina, uso de terapia comportamental isolada ou em associação com terapêutica medicamentosa. Porém o número de estudos ainda é muito reduzido para significação. A paciente em estudo teve melhora com o uso de fluoxetina e topiramato associados.

 

Síndrome opercular com sintomatologia maniforme:
relato de caso

Morikawa M 1, Spolon M 1, Stravogiannis A 1, Cruz CA 1, Boarati MA1, Fu-I L 1

1 Serviço de Psiquiatria da Infância e Adolescência (Sepia) do Departamento e Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IPq-HC-FMUSP)

Introdução: A síndrome opercular, ou disgenesia perisylviana, engloba uma variedade de manifestações clínicas: epilepsia, déficit motor, sinais pseudobulbares, dissociação automático-voluntário (abolição de movimentos voluntários enquanto os reflexos estão preservados), disartria, incoordenação na deglutição, retardo mental e manifestações psiquiátricas. É caracterizada pela malformação ou lesão na região perisylviana (em geral polimicrogiria).

Relato de Caso: LCS, 9 anos, inquieta desde o primeiro ano, levada para tratamento aos 3 anos, em razão de agitação psicomotora, diminuição persistente do sono, pouco apetite e pouca aceitação social pela inquietação. Na escola, a sintomatologia ficou mais evidente, com desinibição e inadequação, dificuldade de aprendizado, impulsividade e agressividade. Mudou três vezes de escola. Chegou para atendimento no Sepia tendo feito uso de: clonazepam, amitriptilina, valproato, oxcarbazepina, carbamazepina, metilfenidato e risperidona, sem benefício. Realizada internação diagnóstica, e depois de RNM de crânio sugestiva e avaliação da neurologia, foi aventada a hipótese de síndrome opercular. Estabilização do quadro com lítio e olanzapina, com melhora significativa.

Conclusão: A literatura existente sobre as manifestações comportamentais da síndrome em questão é frustrante. O caso apresentava quadro francamente maniforme, sem antecedentes familiares de transtorno de humor. Como a síndrome também é pouco conhecida no meio psiquiátrico, espera-se despertar o interesse científico no estudo e o manejo desta entidade.

 

Uso de quetiapina em transtorno de humor bipolar de início precoce: relato de caso

Morikawa M 1, Spolon M 1, Stravogiannis A 1, Boarati MA 1, Cavalcanti AR 1, Fu-I L 1

1 Serviço de Psiquiatria da Infância e Adolescência (Sepia) do Departamento e Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IPq-HC-FMUSP)

Introdução: O transtorno do humor bipolar de início na infância e na adolescência (THB-IA) tem despertado crescente interesse nos especialistas em saúde mental. O diagnóstico torna-se muitas vezes difícil em virtude da presença de características consideradas incomuns nos quadros de início na fase adulta, tais como padrão de ciclagem rápido, ultra-rápido e estados mistos. Constitue de patologia de grande gravidade, provoca prejuízos importantes na vida do indivíduo. O tratamento farmacológico visa restabelecer o padrão basal da criança.

Relato de Caso: G, 13 anos, história de seis meses de choro, perda de prazer nas atividades, hiperfagia, insônia intermediária. Comportamento hostil, desafiava os pais, muitos momentos de angústia, dizia que queria morrer. Tratado com fluoxetina, depois, paroxetina, com o qual apresentou virada maníaca. Tentados: valproato, carbamazepina, sertralina, topiramato, oxcarbazepina, escitalopram, levomepromazina, porém a melhora só foi alcançada com a quetiapina 250 mg/d.

Conclusão: Relatada a experiência com o uso da quetiapina em um paciente com o diagnóstico clínico de THB-IA, com início aos 12 anos, e cuja resposta aos diferentes esquemas mostrou-se insatisfatória. A quetiapina mostrou-se eficaz no controle da crise e na estabilização do humor neste caso.

 

Abuso de opiáceos como manifestação de folie à deux

Nakamura L 1, Gross M 1, Baltieri D 1, Guerra A 1

1 Departamento e Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IPq-HC-FMUSP)

Introdução: Folie à deux, ou transtorno psicótico compartilhado, caracteriza-se por um delírio compartilhado entre indutor (psicótico) e receptor saudável. O indutor comunica suas idéias delirantes a pessoas com quem tenha contato próximo. Ambos têm contato social precário com o mundo externo. 

Relato de Caso: O paciente D sempre foi uma criança doente; na adolescência, queixava-se de fraqueza e nunca trabalhou. Casou-se com uma mulher com transtorno afetivo bipolar (TAB) que insistia que ele tinha uma doença grave. Foi descoberto tumor benigno no acústico, paciente submeteu-se a cirurgia, mas ficou com seqüelas dolorosas e auditivas. Sua esposa estava convencida de que D tinha câncer no sistema nervoso central (SNC) e ministrava-lhe quantidades altíssimas de morfina; D acabou convencido desta possibilidade e passava todo o tempo na cama. Foi internado no IPq, tratado do abuso de morfina com metadona. O afastamento da esposa foi importante para remissão das dores e da idéia do câncer.

Conclusão: O diagnóstico de folie à deux pode ser confundido com outras síndromes psiquiátricas, como abuso de substâncias. A incidência rara torna difícil determinar sua etiologia; acredita-se que isolamento social pré-mórbido, fatores genéticos e ambientais sejam relevantes. O melhor tratamento baseia-se na separação entre indutor e receptor, como foi feito neste caso.

 

Multiimpulsividade

Sousa RT 1, Lenk PGC 1

1 Ambulatório de Transtornos do Impulso (AMITI) do Departamento e Instituto de Psiquiatria do
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IPq-HC-FMUSP)

Introdução: Pouca literatura e poucos casos de multiimpulsividade têm sido publicados. Contudo afirma-se que existam inclusive em várias culturas com prevalência similar.

Relato de Caso: Paciente masculino, 38 anos, casado, uma filha, contador, sem religião, desempregado avaliado com o MINI versão 5.0 e SCID- TCIm. Pesa 115 quilos. Com 22 anos começou a comer “tudo o que houvesse” na geladeira de madrugada. Teve sexo com estagiárias no trabalho, foi pego masturbando-se no escritório. Fotografou pessoas fazendo sexo oral no cinema. Apresentou episódios de explosividade por coisas banais, agrediu pessoas na rua. Compra coisas que não precisa, como diversas câmaras fotográficas. Usa Internet oito horas por dia. Joga videogame quatro horas por dia. Episódios de auto-agressão. Dirigiu a 200 km/h com os filhos no carro, não conseguiu parar. Usou cocaína. Lavava as mãos a cada 30 minutos. Confere duas a três vezes se a porta está trancada, não leva em consideração que o prédio é seguro. Confere a fralda da filha constantemente.

Conclusão: Salientamos a importância da busca de casos, determinação de prevalência e fatores associados na população brasileira.

 

Transtorno obsessivo-compulsivo grave mimetizando anorexia nervosa: relato de caso

Stravogiannis A1, Gonzaga AP1, Labadia E1, Morikawa M1, Cobelo A1, Turkiewicz G1, Pinzon V1,
Morais RMCB
1, Fleitlich-Bilyk B 1, Asbahr FR1


1 Serviço de Psiquiatria da Infância e Adolescência (Sepia) do Departamento e Instituto de Psiquiatria do
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IPq-HC-FMUSP)

Introdução: Descreve-se na literatura a associação do transtorno alimentar (TA) com sintomas obsessivo-compulsivos, porém são poucos os relatos de sintomas alimentares causados unicamente por um transtorno obsessivo-compulsivo (TOC). Descrevemos aqui um caso inicialmente avaliado como um TA e posteriormente diagnosticado com TOC, caracterizado por sintomatologia grave.

Relato de Caso: PSL, feminina, 13 anos, iniciou em julho de 2006 recusa alimentar e perda de peso, sendo internada duas vezes por desnutrição. Internada no IPq com IMC = 11,5 e hipótese de TA não especificado e depressão, recebeu sertralina e alimentação nasoenteral. Ganhou peso sem resistência. Continuava apática, só se comunicando monossilabicamente. Depois de três meses, revelou que tinha “pensamentos internos” que a “proibiam” de falar e comer. Tinha crítica do caráter irracional dos pensamentos, reconhecidos como próprios, porém egodistônicos. Diagnosticada com TOC grave, recebe clomipramina, olanzapina e terapia cognitivo-comportamental. 

Conclusão: O esclarecimento diagnóstico só foi possível depois da recuperação do estado nutricional e do fortalecimento do vínculo terapêutico. Apesar da ausência de outras características de um TA, tal diagnóstico não pôde ser logo descartado, já que nesta faixa etária a maioria dos pacientes não preenche critérios para anorexia nervosa ou bulimia nervosa, recebendo diagnóstico de TA não especificado. Além disso, é comum a negação dos sintomas no início do tratamento.

 

Trabalhando habilidades parentais: um caso de transtorno obsessivo-compulsivo com início aos 3 anos 

Stravogiannis A1, Labadia E1, Morikawa M1, Spolon M1, Castro LL1, Gorenstein GZG1, Costa CZG1,
Morais RMCB
1, Asbahr FR1


1 Serviço de Psiquiatria da Infância e Adolescência (Sepia) do Departamento e Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IPq-HC-FMUSP)

Introdução: O diagnóstico de transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) em crianças menores de 6 anos é dificultado pela limitação na comunicação verbal e pelo insight pobre que elas podem ter em relação a suas obsessões, sendo enfatizada na literatura a importância do contexto familiar nesses casos. O presente relato descreve o diagnóstico e o tratamento de um caso com início aos 3 anos.

Relato de Caso: Relata-se o caso de um menino de 3 anos que há cerca de seis meses apresentava rituais de simetria e organização, além de preocupação excessiva com sujeira e contaminação, que lhe proporcionavam prejuízo funcional importante na escola e no âmbito familiar. A criança apresentou remissão sintomática total cerca de dois meses após início de intervenção familiar comportamental que focava o treinamento de habilidades parentais.

Conclusão: São poucos os relatos na literatura de TOC com início tão precoce, em que nem a psicofarmacologia nem a terapia cognitivo-comportamental individual tem indicação. No caso relatado, o paciente se beneficiou do emprego de treinamento de habilidades parentais. Ressalta-se assim a importância da inclusão dos pais no tratamento comportamental desta condição.

 

Sintomas dissociativos e grandiosidade religiosa após abuso sexual: relato de um caso 

Stravogiannis A1, Morikawa M1, Spolon M1, Cruz CA1, Silva CR1, Boarati MA1, Fu-I L1

1 Serviço de Psiquiatria da Infância e Adolescência (Sepia) do Departamento e Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IPq-HC-FMUSP)

Introdução: Na literatura é apontada relação entre abuso sexual infantil, sintomas dissociativos e transtornos psicóticos. Quanto aos dois últimos, é descrita a crença de pacientes e familiares em causas supernaturais, como possessão por espíritos em diferentes culturas. Na psiquiatria da infância e da adolescência, porém, são escassos estudos que avaliam tais casos.

Relato de Caso: JSM, 17 anos, evangélica, há um ano apresentava alteração de comportamento. Começou a comandar cultos da igreja freqüentada pela família, com o suposto desenvolvimento do poder de expulsar dos fiéis demônios incorporados. Relatam-se repetidas ocasiões em que pessoas aguardavam suas orações, proferidas em línguas desconhecidas. Inicialmente aceitas no seu contexto religioso-cultural, as alterações apresentadas por JSM foram paulatinamente incluindo desorganização de comportamento e linguagem, alterações sensoperceptuais, desinibição, erotização e inadequação social, culminando com internação psiquiátrica. Depois de entrevistas com a família e os amigos, levantou-se a suspeita de abuso sexual, que teria sido perpetrado pelo padrasto da paciente antes do início dos sintomas.

Conclusão: O caso relatado apresenta similaridades com outros descritos na literatura, dentre eles a superposição entre sintomas dissociativos, grandiosidade e transtornos psicóticos, e a sua relação com possíveis antecedentes de abuso sexual sofrido na infância.

   

Comorbidade de autismo infantil e síndrome de Morning Glory: relato de caso 

Stravogiannis A1, Spolon M1, Morikawa M1, Vadasz E1

1 Serviço de Psiquiatria da Infância e Adolescência (Sepia) do Departamento e Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IPq-HC-FMUSP)

Introdução: A síndrome de Morning Glory é uma anomalia congênita rara do disco óptico, geralmente unilateral, levando a comprometimento importante da acuidade visual no olho afetado. Pode haver associação com malformações intracranianas da linha média (encefaloceles), agenesia do corpo caloso, lábio leporino e fenda palatina. É descrito na literatura apenas um caso de associação de autismo com tal afecção.

Relato de Caso: MFE, 10 anos, com diagnóstico de síndrome de Morning Glory (coloboma do disco óptico à direita) desde o nascimento e com história de isolamento social, atraso na aquisição da linguagem, estereotipias, ecolalia, coprofagia e auto e heteroagressividade. Desde 1 ano de idade, usa ácido valpróico e risperidona por causa da epilepsia. Faz seguimento na AMA há cinco anos, tendo apresentado melhora da socialização e controle da agressividade. Tem estudo genético sem alterações e RNM de crânio normal.

Conclusão: Sabe-se que o autismo é um transtorno global do desenvolvimento sem uma etiologia única estabelecida, sendo sugerida associação com lesões precoces no processo embriogênico. Há estudos focando uma prevalência aumentada, em pacientes com espectro autista, de manifestações oftalmológicas, como síndrome de Mobius e fibroplasia retrolental.

   

Cocaína e nefropatia: relato de caso 

Stravogiannis A 1, Cavalcante PSS 1, Elias RM 2, Abensur H 2, Daró FR 1, Baltieri D 1

1 Departamento e Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IPq-HC-FMUSP)
2 Departamento de Nefrologia do HC-FMUSP

Introdução: A cocaína tem 80% a 90% de metabolização hepática, sendo o restante excretado diretamente na urina. É conhecido o espectro variado de complicações renais em virtude do seu uso, tais como insuficiência renal aguda por rabdomiólise, infarto renal, insuficiência renal hipertensiva e alterações imunológicas.

Relato de Caso: ES, masculino, 28 anos, usuário de múltiplas drogas desde os 11 anos. Usava crack desde os 18 anos, diariamente, largando as outras. Aos 21 anos começou a apresentar picos hipertensivos, chegando a ter uma convulsão. Teve então diagnosticada glomerulonefrite, evoluindo com insuficiência renal crônica (IRC), sendo submetido a diálise três vezes por semana. Faltava às sessões de diálise por causa do uso do crack na véspera, tendo sido excluído da lista de espera para transplante renal. Iniciou acompanhamento no Grea – IPq aos 28 anos, sendo internado no modelo Minnesota por um mês. Permaneceu quatro meses abstinente, mas após a primeira recaída abandonou o seguimento ambulatorial. Encontra-se internado atualmente na Unidade de Diálise do HC.

Conclusão: No caso relatado, o início precoce e o padrão do uso da cocaína podem estar relacionados com a causa da patologia nefrológica, e a dificuldade de manter abstinência da substância implica agravamento da IRC dialítica e comprometimento do prognóstico por contra-indicar relativamente o transplante renal.

   

Risperidona de liberação prolongada no tratamento do transtorno afetivo bipolar juvenil: relato de caso 

Stravogiannis A 1, Morikawa M 1, Spolon M 1, Boarati MA 1, Andrade ER 1, Fu-I L 1

1 Serviço de Psiquiatria da Infância e Adolescência (Sepia) do Departamento e Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IPq-HC-FMUSP)

Introdução: A baixa adesão à psicofarmacoterapia em pacientes com transtorno afetivo bipolar (TAB), descrita em adultos, também ocorre em casos de início na infância e na adolescência. Essa irregularidade terapêutica agrava os prejuízos sociais, acadêmicos, aumentando a possibilidade de uso de substâncias e envolvimento em situações de risco. O desenvolvimento de formulações de depósito garante que a medicação esteja sendo continuamente utilizada, possibilitando melhor adesão ao tratamento. É escassa, entretanto, a literatura sobre o assunto na população pediátrica.

Relato de Caso: THM, 14 anos, masculino, desde os 5 anos foi tratado como portador de TDAH, evoluiu com sintomatologia compatível com TAB. Utilizados diferentes esquemas terapêuticos, nunca teve remissão sintomática significativa. Apresentava condutas disruptivas, queda do rendimento acadêmico e prejuízo grave nos relacionamentos social e familiar. Identificou-se a falta de adesão medicamentosa. O paciente se beneficiou com a introdução de risperidona de longa duração, a qual já havia sido utilizada via oral. Apresentou melhora significativa após um mês de uso.

Conclusão: A utilização da formulação de depósito possibilitou a confirmação da real eficácia da medicação. Entretanto, ainda são poucas as referências na literatura a respeito do uso da risperidona de longa ação no TAB, principalmente em crianças e adolescentes, havendo necessidade de estudos adicionais.

   

Uso da olanzapina em adolescente com transtorno do humor bipolar após síndrome neuroléptica maligna  

Stravogiannis A 1, Spolon M 1, Morikawa M 1, Boarati MA 1, Fu-I L 1

1 Serviço de Psiquiatria da Infância e Adolescência (Sepia) do Departamento e Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IPq-HC-FMUSP)

Introdução: A síndrome neuroléptica maligna (SNM) é uma reação idiossincrásica e potencialmente fatal, relacionada à utilização de antipsicóticos. O transtorno do humor bipolar (THB) de início na infância e na adolescência pode apresentar sintomas psicóticos e de desorganização. Dessa forma, os antipsicóticos atípicos têm sido opção para casos de adolescentes com THB psicótico e que desenvolveram SNM após o uso de antipsicóticos clássicos.

Relato de Caso: Relatamos o caso de um adolescente portador de THB em fase de mania psicótica com antecedente de SNM e que apresentou remissão completa dos sintomas psiquiátricos com uso de olanzapina em associação com carbonato de lítio.

Conclusão: A olanzapina tem suas propriedades terapêuticas nos casos de THB de início precoce já evidenciados em diversos ensaios abertos, inclusive em associação com o carbonato de lítio. Apesar de haver, na literatura, diversas situações que descrevem casos de SNM desenvolvidas após o uso da olanzapina, o caso descrito mostra que a olanzapina pode ser uma opção eficaz e segura no tratamento de pacientes jovens portadores de mania psicótica com antecedentes de SNM.

   

Depressão bipolar com tentativas de suicídio em pré-púberes: relato de um caso  

Stravogiannis A 1, Morais RMCB 1, Morikawa M 1, Spolon M 1, Andrade ER 1, Cruz CA 1, Silva CR 1,
Boarati MA
1, Fu-I L 1


1 Serviço de Psiquiatria da Infância e Adolescência (Sepia) do Departamento e Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IPq-HC-FMUSP)

Introdução: Descrevem-se na literatura preditores de bipolaridade para depressão de início precoce, como maior índice de recorrência, duração prolongada dos episódios e sintomas psicóticos. Episódios iniciais de depressão bipolar, se subdiagnosticados, podem levar a atraso na instituição de tratamento adequado e maior morbimortalidade.

Relato de Caso: Descreve-se o caso de uma menina de 8 anos que após a morte do pai, aos 3 anos, apresentou graves sintomas depressivos. Além de tristeza, tinha anorexia com perda de peso importante, alucinações visuais e auditivas e diversas tentativas premeditadas de suicídio, tornando necessárias cerca de 20 internações. Na internação, em razão de evolução apresentada e à oscilação de humor em padrão ultradiano, com períodos de elação, logorréia e irritabilidade importantes, foi aventada a hipótese diagnóstica de transtorno afetivo bipolar e introduzido tratamento específico. Houve melhora significativa da instabilidade do humor, da ideação suicida e das alterações sensoperceptuais, assim como do padrão alimentar.

Conclusão: A relevância dos sinais e sintomas preditivos de bipolaridade são discutidos, por serem importantes ferramentas diagnósticas na avaliação de depressões com início precoce. Tais parâmetros são decisivos para a instituição de tratamento adequado.

 

Órgão Oficial do Departamento e Instituto de Psiquiatria
Faculdade de Medicina  - Universidade de São Paulo